ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА, ЗАНЯТОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 апреля 2023 г. в„– 12-п

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕТЯМ
В СФЕРЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ

В соответствии с постановлением Правительства Архангельской области от 21 февраля 2017 года в„– 85-пп "О мерах по реализации областного закона "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления и занятости детей" и пунктом 14 Положения о министерстве труда, занятости и социального, развития Архангельской области, утвержденного постановлением Правительства Архангельской области от 27 марта 2012 года в„– 117-пп, министерство труда, занятости и социального развития Архангельской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые:
1) форму перечня организаций и индивидуальных предпринимателей, организующих отдых и оздоровление детей с полной (частичной) оплатой за счет средств областного бюджета;
2) форму заявления о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости путевки на санаторно-курортное оздоровление ребенка;
3) форму заявления о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости путевки на отдых и оздоровление ребенка;
4) форму заявления о предоставлении направления на отдых и оздоровление ребенка в государственном автономном учреждении Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек";
5) форму сертификата на оплату стоимости путевки на санаторно-курортное оздоровление ребенка;
6) форму сертификата на оплату стоимости путевки на отдых и оздоровление ребенка;
7) форму сертификата на оплату стоимости проезда и сопровождения в составе организованной группы детей к месту их отдыха и обратно;
8) форму направления на отдых и оздоровление ребенка в государственном автономном учреждении Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек";
9) форму анкеты ребенка;
10) форму направления на проведение медицинского осмотра ребенка;
11) форму сводной информации об организации отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в государственных организациях Архангельской области для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
12) форму отчета об организации отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в государственных организациях Архангельской области для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
13) форму отчета о произведенных расходах средств субвенций из областного бюджета бюджетам муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов Архангельской области на осуществление финансового обеспечения оплаты стоимости питания для детей в организациях отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием детей в каникулярное время;
14) форму отчета о выданных сертификатах;
15) форму информации об организациях отдыха детей и их оздоровления, в которые приобретены путевки для детей работников;
16) форму заявления о заключении соглашения о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных с компенсацией стоимости путевок на отдых и оздоровление детей организациям и индивидуальным предпринимателям (работодателям), которые приобрели данные путевки для детей своих работников;
17) форма заявления о выплате субсидии на возмещение части затрат, связанных с компенсацией стоимости путевок на отдых и оздоровление детей организациям и индивидуальным предпринимателям (работодателям), которые приобрели данные путевки для детей своих работников;
18) форму реестра детей работников, для которых приобретены путевки.
2. Признать утратившими силу постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 2 апреля 2021 года в„– 8-п "Об утверждении форм документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки детям в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей".
3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Министр труда, занятости
и социального развития
Архангельской области
И.В.СКУБЕНКО





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

ПЕРЕЧЕНЬ
ОРГАНИЗАЦИЙ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, ОРГАНИЗУЮЩИХ
ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОЛНОЙ (ЧАСТИЧНОЙ) ОПЛАТОЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА НА 20___ ГОД

в„– п/п
Наименование организации отдыха детей и их оздоровления
Адрес местонахождения организации отдыха детей и их оздоровления
Наименование юридического лица
Ф.И.О. руководителя организации отдыха детей и их оздоровления, телефон
Пункт продажи путевок/наименование сопровождающей организации
Информация об организации отдыха и оздоровления детей
Весенняя смена
Летние смены
Осенние смены
1 смена
2 смена
3 смена
4 смена
5 смена
I. ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
СТАЦИОНАРНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ






сроки проведения








количество дней








количество мест








полная стоимость путевки, руб.








предварительная стоимость проезда, руб.








предварительная стоимость сопровождения, руб.








ЛАГЕРЯ ПАЛАТОЧНОГО ТИПА
ЛАГЕРЯ ТРУДА И ОТДЫХА ДЛЯ ПОДРОСТКОВ С КРУГЛОСУТОЧНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ОЗДОРОВЛЕНИЕ
(для детей в возрасте от 3-х до 7-ми лет)
II. ОРГАНИЗАЦИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ, ИМЕЮЩИЕ ОБОСОБЛЕННЫЕ СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В ДРУГИХ СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
III. ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ






сроки проведения








количество дней








количество мест








полная стоимость путевки, руб.








предварительная стоимость проезда, руб.








предварительная стоимость сопровождения, руб.








САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ОЗДОРОВЛЕНИЕ
(для детей в возрасте от 3-х до 7-ми лет)





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

В государственное казенное учреждение
Архангельской области
"Архангельский областной центр
социальной защиты населения"

от ______________________________________________
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
родителя (иного законного представителя)
_________________________________________________
телефон: ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СЕРТИФИКАТА НА ПОЛНУЮ (ЧАСТИЧНУЮ)
ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ
ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА

Прошу предоставить сертификат на полную (частичную) оплату стоимости
путевки на санаторно-курортное оздоровление (далее - сертификат на
санаторно-курортное оздоровление) в _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование санаторно-курортной организации)
________________________ 20__ года.
(сроки проведения смены)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

Гражданство

Свидетельство о рождении (сведения о документе, удостоверяющем личность)

(серия)
(номер)
(дата выдачи)
(наименование органа, выдавшего документ)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания


СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

Гражданство

Паспорт (сведения о документе, удостоверяющем личность)

(серия)
(номер)
(дата выдачи паспорта)
(код подразделения, выдавшего паспорт <1>)
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

Статус заявителя (родитель, опекун/попечитель)


К заявлению прилагаю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уведомление о предоставлении или об отказе в выдаче сертификата на
санаторно-курортное оздоровление прошу направлять (выбрать):

на адрес электронной почты (указать):
_______________________________________________________________________

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):




через Архангельский региональный портал государственных и
муниципальных услуг (функций), Единый портал государственных
муниципальных услуг (функций) или официальный сайт министерства в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в
прилагаемых к нему документах:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
государственным казенным учреждением Архангельской области "Архангельский
областной центр социальной защиты населения" (далее - оператор),
расположенным по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус)
государственным автономным учреждением Архангельской области "Архангельский
региональный многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг" и/или привлекаемой им организацией (далее - оператор),
расположенным по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус)
о себе и о ребенке, законным представителем которого являюсь, в
соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года в„– 149-ФЗ "Об
информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27 июля
2006 года в„– 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения мер
социальной поддержки, предусмотренных областным законом от 30 сентября 2011
года в„– 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления и
занятости детей", ________________________________.
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем
представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве
данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении
согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует
персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию,
накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"___" ___________ 20___ г. _______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Примечание:
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
подписывают их законные представители. Согласие на обработку персональных
данных государственным автономным учреждением Архангельской области
"Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг" заполняется, если заявитель
обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами через
данное учреждение.
___________________________________________________________________________
Заполняется специалистом, уполномоченным на прием документов

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдается заявителю)

Заявление и документы от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
на предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости
путевки на санаторно-курортное оздоровление, для ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
принял специалист _____________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Регистрационный в„– ________ от "___" __________ 20___ г.".





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

(форма)

В государственное казенное учреждение
Архангельской области
"Архангельский областной центр
социальной защиты населения"

от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
родителя (законного представителя)
________________________________________
телефон: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СЕРТИФИКАТА НА ПОЛНУЮ (ЧАСТИЧНУЮ) ОПЛАТУ
СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА

Прошу предоставить сертификат на полную (частичную) оплату стоимости
путевки на отдых и оздоровление (далее - сертификат на отдых и
оздоровление) в __________________________________________________________,
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
на __________________________________________________________________ смену
(весеннюю, I, II, III, IV, V летнюю, осеннюю)
_______________________________________ 20__ года.
(сроки проведения смены: дд.мм - дд.мм)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

Гражданство

Наименование документа, удостоверяющего личность (свидетельство о рождении или паспорт)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

(серия)
(номер)
(дата выдачи)
(код подразделения, выдавшего паспорт <1>)
(наименование органа, выдавшего документ)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

   --------------------------------

<1> Заполняется в случае указания в качестве документа, удостоверяющего
личность, паспорта гражданина Российской Федерации.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

Гражданство

Паспорт (сведения о документе, удостоверяющем личность)

(серия)
(номер)
(дата выдачи паспорта)
(код подразделения, выдавшего паспорт <1>)
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

Статус заявителя (родитель, опекун/попечитель)


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

Сделайте отметку, если утверждение верно на день подачи заявления:

Ребенок не относится к льготным категориям детей

Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если ребенок относится к
указанной льготной категории детей на день подачи заявления (можно отметить
несколько категорий):

Дети участников специальной военной операции:

дети военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых
федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов
внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в
специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской
области и Украины с 24 февраля 2022 года, сотрудников
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, выполняющих
(выполнявших) возложенные на них задачи на указанных территориях в период
проведения специальной военной операции, в том числе погибших (умерших) при
исполнении обязанностей военной службы (службы)

дети граждан Российской Федерации, призванных на военную службу по
мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, в том числе погибших
(умерших) при исполнении обязанностей военной службы

дети лиц, заключивших контракт о пребывании в добровольческом
формировании (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на
Вооруженные Силы Российской Федерации) для участия в специальной военной
операции, в том числе погибших (умерших) при исполнении обязанностей по
указанному контракту

Дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации:

дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей

дети-инвалиды

дети с ограниченными возможностями здоровья

дети, проживающие в малоимущих семьях

дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы
профилактики

дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев

дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате
сложившихся обстоятельств и которые не могут самостоятельно преодолеть
данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи

Иные льготные категории детей:

дети, воспитывающиеся в многодетных семьях

дети-победители и призеры олимпиад и иных конкурсных мероприятий

дети из семей, в которых совокупный доход на одного члена семьи не
превышает двух величин прожиточного минимума

Заполняется в случае если ребенок относится категории "Дети,
находящиеся в трудной жизненной ситуации" или "Дети участников специальной
военной операции", и поедет к месту отдыха и обратно в составе
организованной группы.
Прошу предоставить сертификат на полную (частичную) оплату стоимости
проезда и сопровождения к месту отдыха и оздоровления детей в составе
организованной группы детей и обратно:


да нет

Уведомление о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату
стоимости проезда и сопровождения к месту отдыха и оздоровления детей в
составе организованной группы детей и обратно и/или сертификата на полную
(частичную) оплату стоимости путевки на отдых и оздоровление или об отказе
в выдаче сертификата(-тов) прошу направлять (выбрать):

на адрес электронной почты (указать):
___________________________________________________________________________

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):




через Архангельский региональный портал государственных и муниципальных
услуг (функций), Единый портал государственных муниципальных услуг
(функций) или официальный сайт министерства в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в
прилагаемых к нему документах: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
государственным казенным учреждением Архангельской области "Архангельский
областной центр социальной защиты населения" (далее - оператор),
расположенным по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус)
государственным автономным учреждением Архангельской области "Архангельский
региональный многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг" и/или привлекаемой им организацией (далее - оператор),
расположенным по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус)
о себе и о ребенке, законным представителем которого являюсь, в
соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года в„– 149-ФЗ "Об
информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27 июля
2006 года в„– 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения мер
социальной поддержки, предусмотренных областным законом от 30 сентября 2011
года в„– 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления и
занятости детей", ________________________________.
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован (а), что могу отозвать указанное согласие путем
представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве
данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении
согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует
персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию,
накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"___" ___________ 20___ г. ___________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Примечание:
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
подписывают их законные представители. Согласие на обработку персональных
данных государственным автономным учреждением Архангельской области
"Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг" заполняется, если заявитель
обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами через
данное учреждение.
___________________________________________________________________________
Заполняется специалистом, уполномоченным на прием документов

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдается заявителю)

Заявление и документы от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
на предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости
путевки на отдых и оздоровление, для ребенка ______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
принял специалист _______________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Регистрационный в„– ________ от "___" __________ 20__ г.".





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

В государственное казенное учреждение
Архангельской области
"Архангельский областной центр
социальной защиты населения"

от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
родителя (иного законного представителя)
_________________________________________________
телефон: ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАПРАВЛЕНИЯ НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА
В ГОСУДАРСТВЕННОМ АВТОНОМНОМ УЧРЕЖДЕНИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ
ОБЛАСТИ "ЦЕНТР ДЕТСКОГО ОТДЫХА "СЕВЕРНЫЙ АРТЕК"

Прошу выдать направление на отдых и оздоровление ребенкав
государственном автономном учреждении Архангельской области "Центр детского
отдыха "Северный Артек" (далее - НАПРАВЛЕНИЕ) (нужное отметить):

Загородный стационарный детский оздоровительный лагерь "Северный Артек"

специализированный (профильный) палаточный лагерь "Квест - Артек"


на __________________________ смену ____________________________ 20___ года
(I, II, III, IV, V летнюю) (сроки проведения смены: дд.мм - дд.мм)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

Гражданство

Наименование документа, удостоверяющего личность (свидетельство о рождении или паспорт)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

(серия)
(номер)
(дата выдачи)
(код подразделения, выдавшего паспорт <2>)
(наименование органа, выдавшего документ)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

   --------------------------------

<2> Заполняется в случае указания в качестве документа, удостоверяющего
личность, паспорта гражданина Российской Федерации.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место рождения

СНИЛС

Гражданство

Паспорт (сведения о документе, удостоверяющем личность)

(серия)
(номер)
(дата выдачи паспорта)
(код подразделения, выдавшего паспорт <1>)
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

Статус заявителя (родитель, опекун/попечитель)


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

Дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации:

дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей

дети-инвалиды

дети с ограниченными возможностями здоровья

дети, проживающие в малоимущих семьях

дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы
профилактики

дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев

дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате
сложившихся обстоятельств и которые не могут самостоятельно преодолеть
данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи

К заявлению прилагаю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Уведомление о предоставлении НАПРАВЛЕНИЯ или об отказе в выдаче
НАПРАВЛЕНИЯ прошу направлять (выбрать):

на адрес электронной почты (указать):
___________________________________________________________________________

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):




через Архангельский региональный портал государственных и муниципальных
услуг (функций), Единый портал государственных муниципальных услуг
(функций) или официальный сайт министерства в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в
прилагаемых к нему документах:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
государственным казенным учреждением Архангельской области "Архангельский
областной центр социальной защиты населения" (далее - оператор),
расположенным по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус)
государственным автономным учреждением Архангельской области "Архангельский
региональный многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг" и/или привлекаемой им организацией (далее - оператор),
расположенным по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус)
о себе и о ребенке, законным представителем которого являюсь, в
соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года в„– 149-ФЗ "Об
информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27 июля
2006 года в„– 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения мер
социальной поддержки, предусмотренных областным законом от 30 сентября 2011
года в„– 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления и
занятости детей", ____________________________.
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован (а), что могу отозвать указанное согласие путем
представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве
данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении
согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует
персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию,
накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"___" _________ 20___ г. ___________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Примечание:
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
подписывают их законные представители. Согласие на обработку персональных
данных государственным автономным учреждением Архангельской области
"Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг" заполняется, если заявитель
обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами через
данное учреждение.
___________________________________________________________________________
Заполняется специалистом, уполномоченным на прием документов

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдается заявителю)

Заявление и документы от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
на предоставление НАПРАВЛЕНИЯ для ребенка _________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
принял специалист ___________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Регистрационный в„– ________ от "___" ________ 20___ г.".





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

____________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей сертификат)

СЕРТИФИКАТ
НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ
ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА

Серия <1> _________ в„– <2> ____-____

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(последнее - при наличии), (дата рождения) ребенка
имеет право на полную или частичную оплату стоимости путевки на
санаторно-курортное оздоровление ребенка в размере ________________________
(цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
в

Наименование санаторно-курортной организации
Сроки проведения смены
Количество дней пребывания




Дата выдачи сертификата: ______________________________________________
Дата окончания срока действия сертификата _____________________________

___________________________ _______________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.п. (при наличии)
___________________________________________________________________________

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН
к сертификату на оплату стоимости путевки
на санаторно-курортное оздоровление ребенка
серия _________ в„– _____-_____

Наименование санаторно-курортной организации, оказавшей услуги

Наименование организации, выдавшей сертификат

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка

Стоимость сертификата (руб.)

Сроки проведения смены

Фактическое количество дней пребывания ребенка по путевке


Руководитель санаторно-
курортной организации _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п. (при наличии)

   --------------------------------

Примечание:
Сертификат заполняется с учетом следующих особенностей:
1) серия сертификата указывает на санаторно-курортное оздоровление и
категорию детей:
"СК Д" - ребенок в возрасте от 3 до 7 лет включительно, которого
сопровождает один из родителей (иной законный представитель);
2) номер сертификата состоит из двух групп знаков, при этом первые два
знака соответствуют коду муниципального образования Архангельской области,
в котором расположено государственное учреждение, выдавшее сертификат,
остальные знаки указывают на сквозную нумерацию сертификатов в учете
организации, выдавшей сертификат.
Указываются следующие коды муниципальных образований:
"06" - Приморский муниципальный район Архангельской области;
"07" - городской округ Архангельской области "Город Новодвинск";
"08" - Устьянский муниципальный округ Архангельской области;
"09" - Котласский муниципальный округ Архангельской области;
"10" - городской округ Архангельской области "Котлас";
"11" - Вельский муниципальный район Архангельской области;
"12" - Холмогорский муниципальный округ Архангельской области;
"13" - Мезенский муниципальный округ Архангельской области;
"14" - Шенкурский муниципальный округ Архангельской области;
"15" - Коношский муниципальный район Архангельской области;
"16" - Вилегодский муниципальный округ Архангельской области;
"17" - Верхнетоемский муниципальный округ Архангельской области;
"18" - Красноборский муниципальный район Архангельской области;
"19" - Лешуконский муниципальный округ Архангельской области;
"20" - Онежский муниципальный район Архангельской области;
"22" - Виноградовский муниципальный округ Архангельской области;
"23" - Каргопольский муниципальный округ Архангельской области;
"24" - Ленский муниципальный район Архангельской области;
"25" - Няндомский муниципальный округ Архангельской области;
"26" - Пинежский муниципальный район Архангельской области;
"27" - городской округ Архангельской области "Мирный";
"28" - Плесецкий муниципальный округ Архангельской области;
"30" - городской округ Архангельской области "Северодвинск";
"32" - городской округ Архангельской области "Город Коряжма";
"40" - городской округ "Город Архангельск":
"41" - территориальный округ Варавино-Фактория;
"42" - Исакогорский и Цигломенский территориальные округа;
"43" - Ломоносовский территориальный округ;
"44" - Маймаксанский территориальный округ;
"45" - территориальный округ Майская Горка;
"46" - Северный территориальный округ;
"47" - Соломбальский территориальный округ;
"48" - Октябрьский территориальный округ.
3) стоимость сертификатов определяется постановлением Правительства
Архангельской области об установлении размеров полной (частичной) оплаты за
счет средств областного бюджета стоимости путевок на санаторно-курортное
оздоровление, но не может превышать стоимости путевки.
4) указывается наименование санаторно-курортной организации, включенной
в Перечень организаций и индивидуальных предпринимателей, организующих
отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств
областного бюджета.





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

____________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей сертификат)

СЕРТИФИКАТ
НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА

Серия <1> _________ в„– <2> _____-_____

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(последнее - при наличии), (дата рождения) ребенка
имеет право на полную или частичную оплату стоимости путевки на отдых и
оздоровление ребенка в размере <3> ________________________________________
(цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
в

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления <4>
Сроки проведения смены
Количество дней пребывания




Дата выдачи сертификата: ______________________________________________
Дата окончания срока действия сертификата _____________________________

___________________________ _______________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.п. (при наличии)
___________________________________________________________________________

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН
к сертификату на оплату стоимости путевки на отдых
и оздоровление ребенка
Серия _________ в„– _____-_____

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления, оказавшей услуги

Наименование организации, выдавшей сертификат

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка (дд.мм.гггг)

Стоимость сертификата (руб.)

Смена/сроки проведения смены

Фактическое количество дней пребывания ребенка по путевке


Руководитель организации
отдыха детей и их оздоровления _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п. (при наличии)

   --------------------------------

Примечание:
Сертификат заполняется с учетом следующих особенностей:
1) серия сертификата указывается в зависимости от вида смены и
категории к которой относится ребенок:
"ОО_ТЖС" - оздоровительные смены и смены для отдыха и
досуга_категория детей - дети, указанные в подпункте 2 пункта 2 и
абзаце первом пункта 3 статьи 10 областного закона от 30 сентября 2011 года
в„– 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления и занятости
детей" (далее - областной закон в„– 326-24-ОЗ, дети, находящиеся в трудной
жизненной ситуации);
"ОО_СВО" - оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга_категория
детей - дети, указанные в подпунктах 7, 8 и 9 пункта 2 статьи 10 областного
закона в„– 326-24-ОЗ (далее - дети, участников специальной военной операции);
"ОО_Л" - оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга_категория
детей - дети, указанные в подпунктах 4 - 6 пункта 2 статьи 10 областного
закона в„– 326-24-ОЗ (далее - льготные);
"ОО_НЛ" - оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга_категория
детей - дети, не отнесенные к категориям детей, имеющих преимущественное
право на получение мер социальной поддержки в сфере отдыха и оздоровления в
соответствии с областным законом в„– 326-24-ОЗ (далее - не льготные);
"ЛТО_ТЖС" - лагеря труда и отдыха для подростков с круглосуточным
пребыванием_категория детей - дети, находящиеся в трудной жизненной
ситуации;
"ЛТО_СВО" - лагеря труда и отдыха для подростков с круглосуточным
пребыванием_категория детей - дети, участников специальной военной
операции;
"ЛТО_ДР" - лагеря труда и отдыха для подростков с круглосуточным
пребыванием_категория детей - дети, не отнесенные к категориям детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации и детей, участников специальной
военной операции;
"ЛПТ_ТЖС" - лагеря палаточного типа_категория детей - дети, находящиеся
в трудной жизненной ситуации;
"ЛПТ_СВО" - лагеря палаточного типа_категория детей - дети, участников
специальной военной операции;
"ЛПТ_ДР" - лагеря палаточного типа_категория детей - дети, не
отнесенные к категориям детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и
детей, участников специальной военной операции;
2) номер сертификата состоит из двух групп знаков, при этом первые два
знака соответствуют коду муниципального образования Архангельской области,
в котором расположено государственное учреждение, выдавшее сертификат,
остальные знаки указывают на сквозную нумерацию сертификатов в учете
организации, выдавшей сертификат.
Указываются следующие коды муниципальных образований:
"06" - Приморский муниципальный район Архангельской области;
"07" - городской округ Архангельской области "Город Новодвинск";
"08" - Устьянский муниципальный округ Архангельской области;
"09" - Котласский муниципальный округ Архангельской области;
"10" - городской округ Архангельской области "Котлас";
"11" - Вельский муниципальный район Архангельской области;
"12" - Холмогорский муниципальный округ Архангельской области;
"13" - Мезенский муниципальный округ Архангельской области;
"14" - Шенкурский муниципальный округ Архангельской области;
"15" - Коношский муниципальный район Архангельской области;
"16" - Вилегодский муниципальный округ Архангельской области;
"17" - Верхнетоемский муниципальный округ Архангельской области;
"18" - Красноборский муниципальный район Архангельской области;
"19" - Лешуконский муниципальный округ Архангельской области;
"20" - Онежский муниципальный район Архангельской области;
"22" - Виноградовский муниципальный округ Архангельской области;
"23" - Каргопольский муниципальный округ Архангельской области;
"24" - Ленский муниципальный район Архангельской области;
"25" - Няндомский муниципальный округ Архангельской области;
"26" - Пинежский муниципальный район Архангельской области;
"27" - городской округ Архангельской области "Мирный";
"28" - Плесецкий муниципальный округ Архангельской области;
"30" - городской округ Архангельской области "Северодвинск";
"32" - городской округ Архангельской области "Город Коряжма";
"40" - городской округ "Город Архангельск":
"41" - территориальный округ Варавино-Фактория;
"42" - Исакогорский и Цигломенский территориальные округа;
"43" - Ломоносовский территориальный округ;
"44" - Маймаксанский территориальный округ;
"45" - территориальный округ Майская Горка;
"46" - Северный территориальный округ;
"47" - Соломбальский территориальный округ;
"48" - Октябрьский территориальный округ.
3) стоимость сертификатов определяется постановлением Правительства
Архангельской области об установлении размеров полной (частичной) оплаты за
счет средств бюджета стоимости путевок на отдых и оздоровление, но не может
превышать стоимости путевки;
4) указывается наименование организации отдыха детей и их оздоровления,
включенной в Перечень организаций и индивидуальных предпринимателей,
организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за
счет средств областного бюджета.





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

____________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей сертификат)

СЕРТИФИКАТ
НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА И СОПРОВОЖДЕНИЯ В СОСТАВЕ
ОРГАНИЗОВАННОЙ ГРУППЫ ДЕТЕЙ К МЕСТУ ИХ ОТДЫХА И ОБРАТНО

Серия <1> _______ в„– <2> ____-____

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(последнее - при наличии), (дата рождения) ребенка
имеет право на полную или частичную оплату стоимости проезда детей и (или)
услуг лиц сопровождающих детей к месту отдыха и оздоровления детей в
составе организованной группы и обратно в

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления
Смена (сроки проведения)
Размер оплаты проезда, (руб.)
Размер оплаты сопровождения, (руб.)





Дата выдачи сертификата: ______________________________________________
Дата окончания срока действия сертификата _____________________________

___________________________ _______________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.п. (при наличии)
___________________________________________________________________________

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН
К СЕРТИФИКАТУ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА И СОПРОВОЖДЕНИЯ В СОСТАВЕ
ОРГАНИЗОВАННОЙ ГРУППЫ ДЕТЕЙ К МЕСТУ ИХ ОТДЫХА И ОБРАТНО

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления

Наименование организации, выдавшей сертификат

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка (дд.мм.гггг.)

Размер оплаты проезда (руб.)

Размер оплаты сопровождения (руб.)

Смена /сроки проведения смены

Фактическая стоимость проезда ребенка в составе организованной группы (руб.)

Фактическая стоимость сопровождения (руб.)


Руководитель
сопровождающей организации _______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п. (при наличии)

   --------------------------------

Примечание:
Сертификат заполняется с учетом следующих особенностей:
1) серия сертификата указывается в зависимости от типа сертификата и
категории к которой относится ребенок:
"ПР_ТЖС" - проезд_категория детей - дети, указанные в
подпункте 2 пункта 2 и абзаце первом пункта 3 статьи 10 областного закона
от 30 сентября 2011 года в„– 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха,
оздоровления и занятости детей" (далее - областной закон в„– 326-24-ОЗ, дети,
находящиеся в трудной жизненной ситуации);
"ПР_СВО" - проезд_категория детей - дети, указанные в подпунктах 7, 8 и
9 пункта 2 статьи 10 областного закона в„– 326-24-ОЗ (далее - дети,
участников специальной военной операции);
2) номер сертификата состоит из двух групп знаков, при этом первые два
знака соответствуют коду муниципального образования Архангельской области,
в котором расположено государственное учреждение, выдавшее сертификат,
остальные знаки указывают на сквозную нумерацию сертификатов в учете
организации, выдавшей сертификат.
Указываются следующие коды муниципальных образований:
"06" - Приморский муниципальный район Архангельской области;
"07" - городской округ Архангельской области "Город Новодвинск";
"08" - Устьянский муниципальный округ Архангельской области;
"09" - Котласский муниципальный округ Архангельской области;
"10" - городской округ Архангельской области "Котлас";
"11" - Вельский муниципальный район Архангельской области;
"12" - Холмогорский муниципальный округ Архангельской области;
"13" - Мезенский муниципальный округ Архангельской области;
"14" - Шенкурский муниципальный округ Архангельской области;
"15" - Коношский муниципальный район Архангельской области;
"16" - Вилегодский муниципальный округ Архангельской области;
"17" - Верхнетоемский муниципальный округ Архангельской области;
"18" - Красноборский муниципальный район Архангельской области;
"19" - Лешуконский муниципальный округ Архангельской области;
"20" - Онежский муниципальный район Архангельской области;
"22" - Виноградовский муниципальный округ Архангельской области;
"23" - Каргопольский муниципальный округ Архангельской области;
"24" - Ленский муниципальный район Архангельской области;
"25" - Няндомский муниципальный округ Архангельской области;
"26" - Пинежский муниципальный район Архангельской области;
"27" - городской округ Архангельской области "Мирный";
"28" - Плесецкий муниципальный округ Архангельской области;
"30" - городской округ Архангельской области "Северодвинск";
"32" - городской округ Архангельской области "Город Коряжма";
"40" - городской округ "Город Архангельск":
"41" - территориальный округ Варавино-Фактория;
"42" - Исакогорский и Цигломенский территориальные округа;
"43" - Ломоносовский территориальный округ;
"44" - Маймаксанский территориальный округ;
"45" - территориальный округ Майская Горка;
"46" - Северный территориальный округ;
"47" - Соломбальский территориальный округ;
"48" - Октябрьский территориальный округ.
3) стоимость сертификатов определяется постановлением Правительства
Архангельской области об установлении размеров полной (частичной) оплаты за
счет средств областного бюджета стоимости проезда и сопровождения к месту
отдыха и оздоровления детей в составе организованной группы детей и
обратно, но не может превышать фактическую стоимость проезда и
сопровождения;
4) указывается наименование организации отдыха детей и их оздоровления,
включенной в Перечень организаций и индивидуальных предпринимателей,
организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за
счет средств областного бюджета.





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

____________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей сертификат)

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА В ГОСУДАРСТВЕННОМ АВТОНОМНОМ
УЧРЕЖДЕНИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "ЦЕНТР ДЕТСКОГО ОТДЫХА
"СЕВЕРНЫЙ АРТЕК"

Серия <1> __________ в„– <2> ______-______

Настоящим НАПРАВЛЕНИЕМ удостоверяется, что ____________________________
(фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество (последнее - при наличии), (дата рождения) ребенка
имеет право на получение мер социальной поддержки в виде бесплатного
предоставления отдыха и оздоровления в ГАУ АО "Центр детского отдыха
"Северный Артек", включая проезд и сопровождение к месту отдыха и
оздоровления в составе организованной группы детей и обратно.

Наименование обособленного структурного подразделения ГАУ АО "Центр детского отдыха "Северный Артек" <3>
Смена (сроки проведения смены)
Количество дней пребывания




Дата выдачи НАПРАВЛЕНИЯ: ______________________________________________
Дата окончания срока действия НАПРАВЛЕНИЯ: ____________________________

___________________________ _______________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.п. (при наличии)
___________________________________________________________________________

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН К НАПРАВЛЕНИЮ
НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА В ГОСУДАРСТВЕННОМ АВТОНОМНОМ
УЧРЕЖДЕНИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "ЦЕНТР ДЕТСКОГО ОТДЫХА
"СЕВЕРНЫЙ АРТЕК"
серия ______________ в„– _____-_____

Наименование обособленного структурного подразделения ГАУ АО "Центр детского отдыха "Северный Артек"

Наименование организации, выдавшей НАПРАВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка

Смена/сроки проведения смены

Фактическое количество дней пребывания ребенка в организации


Руководитель организации
отдыха детей и их оздоровления _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п. (при наличии)

   --------------------------------

Примечание:
Направление заполняется с учетом следующих особенностей:
1) серия направления указывается в зависимости от вида смены и
выбранного обособленного структурного подразделения государственного
автономного учреждения Архангельской области "Центр детского отдыха
"Северный Артек":
"ОО_СА" - отдых и оздоровление_загородный стационарный детский
оздоровительный лагерь "Северный Артек";
"ЛПТ_КА" - лагерь палаточного типа_специализированный (профильный)
палаточный лагерь "Квест - Артек".
2) номер сертификата состоит из двух групп знаков, при этом первые два
знака соответствуют коду муниципального образования Архангельской области,
в котором расположено государственное учреждение, выдавшее сертификат,
остальные знаки указывают на сквозную нумерацию сертификатов в учете
организации, выдавшей сертификат.
Указываются следующие коды муниципальных образований:
"06" - Приморский муниципальный район Архангельской области;
"07" - городской округ Архангельской области "Город Новодвинск";
"08" - Устьянский муниципальный округ Архангельской области;
"09" - Котласский муниципальный округ Архангельской области;
"10" - городской округ Архангельской области "Котлас";
"11" - Вельский муниципальный район Архангельской области;
"12" - Холмогорский муниципальный округ Архангельской области;
"13" - Мезенский муниципальный округ Архангельской области;
"14" - Шенкурский муниципальный округ Архангельской области;
"15" - Коношский муниципальный район Архангельской области;
"16" - Вилегодский муниципальный округ Архангельской области;
"17" - Верхнетоемский муниципальный округ Архангельской области;
"18" - Красноборский муниципальный район Архангельской области;
"19" - Лешуконский муниципальный округ Архангельской области;
"20" - Онежский муниципальный район Архангельской области;
"22" - Виноградовский муниципальный округ Архангельской области;
"23" - Каргопольский муниципальный округ Архангельской области;
"24" - Ленский муниципальный район Архангельской области;
"25" - Няндомский муниципальный округ Архангельской области;
"26" - Пинежский муниципальный район Архангельской области;
"27" - городской округ Архангельской области "Мирный";
"28" - Плесецкий муниципальный округ Архангельской области;
"30" - городской округ Архангельской области "Северодвинск";
"32" - городской округ Архангельской области "Город Коряжма";
"40" - городской округ "Город Архангельск":
"41" - территориальный округ Варавино-Фактория;
"42" - Исакогорский и Цигломенский территориальные округа;
"43" - Ломоносовский территориальный округ;
"44" - Маймаксанский территориальный округ;
"45" - территориальный округ Майская Горка;
"46" - Северный территориальный округ;
"47" - Соломбальский территориальный округ;
"48" - Октябрьский территориальный округ.
3) указывается одно из обособленных структурных подразделений
государственного автономного учреждения Архангельской области "Центр
детского отдыха "Северный Артек":
Загородный стационарный детский оздоровительный лагерь "Северный
Артек";
Специализированный (профильный) палаточный лагерь "Квест - Артек".





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

АНКЕТА РЕБЕНКА
(заполняется родителем (иным законным представителем))

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _____________________
___________________________________________________________________________
2. Возраст ____________________________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц и год) _________________________________
4. Школа, класс (с буквой), который закончил ребенок __________________
(при выезде ребенка на оздоровление в период летних каникул)
5. Школа, класс (с буквой), в котором учится ребенок __________________
(при выезде ребенка на оздоровление в учебное время)
6. Имеет ли ребенок опыт пребывания в оздоровительных лагерях? ________
(да/нет)
7. Имеет ли ребенок мотивацию на пребывание в оздоровительном лагере?
______________
(да/нет)
8. Увлечения Вашего ребенка ___________________________________________
(укажите кружки, секции, хобби и т.д.)
9. Имеются ли противопоказания для занятия спортом? ___________________
(да/нет)
10. Имеет ли ребенок навыки плаванья (нужное отметить "V")?:

не умеет плавать

боится воды

немного держится на воде

Плавает

хорошо плавает


11. Как Вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка (нужное
отметить "V")?:

Здоров

периодически болеющий

часто болеющий


12. Какие заболевания перенес Ваш ребенок (нужное отметить "V")?:

ветряная оспа

коревая краснуха

Гепатит

Скарлатина

Дизентерия

Тубинфецирование

Другие


13. Имеются ли у Вашего ребенка аллергические реакции?:


Перечень аллергенов
Как проявляется аллергическая реакция
на лекарственные препараты


на продукты питания


на растения, животных


другие (пыль, запахи, бытовая химия и пр.)



14. Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете? _____________________
___________________________________________________________________________
(да/нет, если да, то по какому заболеванию?)
15. Страдает ли Ваш ребенок следующими заболеваниями (нужное отметить
"V")

энурез

энкопрез

лунатизмом


16. Склонен ли Ваш ребенок к депрессиям, неадекватным реакциям? _______
(да/нет)


в какой форме они проявляются?
что провоцирует эти реакции?
Депрессии


неадекватные реакции



17. Перечислите важные особенности характера Вашего ребенка (скрытный,
общительный, застенчивый и т.п.) __________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми?
Какие? ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Имеет ли Ваш ребенок вредные привычки? ____________________________
(да/нет, если да, то какие?)
___________________________________________________________________________
20. Получает ли Ваш ребенок лекарственные препараты непрерывно?
___________________________________________________________________________
(да/нет, если да, то какие препараты?)
___________________________________________________________________________
21. На какие особенности Вашего ребенка Вы рекомендовали бы обратить
внимание врача или воспитателя? ___________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Укажите номера своих телефонов, а также телефонов лиц, которым, в
случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых для ребенка
вопросов:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Номер телефона для экстренной связи (стационарный - с кодом, мобильный)
Степень родства (мать, отец, бабушка, дедушка, тетя, дядя, иное лицо)







В целях охраны здоровья ребенка согласен(на) с предоставлением
содержащихся в анкете сведений, достоверность этих сведений подтверждаю. В
целях непосредственного надзора за ребенком, а при необходимости -
медицинского обследования и лечения ребенка согласен(на) на передачу
содержащихся в анкете сведений лицам, непосредственно осуществляющих надзор
за ребенком в пути следования и в оздоровительной организации, оказывающим
медицинскую помощь и/или лечение ребенка. С рекомендациями, содержащимися в
анкете ознакомлен(на):
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя
(иного законного представителя))

"___" _____________ 20___ г. _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
(адрес)

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА РЕБЕНКА
от "___" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления

Место нахождения организации отдыха детей и их оздоровления

Тип организации отдыха детей и их оздоровления

Сроки проведения смены

Дата выезда в организацию отдыха детей и их оздоровления


Руководитель организации _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п. (при наличии)





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

СВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ
И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ ЗА ____________
(месяц, год)

Категория детей
Отдых и оздоровление организованы на территории Архангельской области
Отдых и оздоровление организованы за пределами Архангельской области
ИТОГО (сумма граф 2 - 9)
санаторно-курортные организации
стационарные организации с круглосуточным пребыванием
лагеря палаточного типа
лагеря труда и отдыха с круглосуточным пребыванием
Южный федеральный округ
Другие субъекты Российской Федерации
санаторно-курортные организации
стационарные организации с круглосуточным пребыванием
санаторно-курортные организации
стационарные организации с круглосуточным пребыванием
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. Дети-инвалиды:









количество человек









объем средств (руб.)









2. Дети с ограниченными возможностями здоровья:









количество человек









объем средств (руб.)









3. Дети-сироты, дети ОБПР (за исключением указанных в пунктах 1 и 2):









количество человек









объем средств (руб.)









ВСЕГО детей









ВСЕГО средств










Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) исполнителя, телефон

______________________________ ___________ ____________________________
(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

ОТЧЕТ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ
И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
____________________________________________________________
(наименование государственной организации
Архангельской области)
ЗА _______________________
(месяц, год)

Категория детей
Отдых и оздоровление организованы на территории Архангельской области
Отдых и оздоровление организованы за пределами Архангельской области
ИТОГО (сумма граф 2 - 9)
санаторно-курортные организации
стационарные организации с круглосуточным пребыванием
лагеря палаточного типа
лагеря труда и отдыха с круглосуточным пребыванием
Южный федеральный округ
Другие субъекты Российской Федерации
санаторно-курортные организации
стационарные организации с круглосуточным пребыванием
санаторно-курортные организации
стационарные организации с круглосуточным пребыванием
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. Дети-инвалиды:









количество человек









объем средств (руб.)









2. Дети с ограниченными возможностями здоровья:









количество человек









объем средств (руб.)









3. Дети-сироты, дети ОБПР (за исключением указанных в пунктах 1 и 2):









количество человек









объем средств (руб.)









ВСЕГО детей









ВСЕГО средств (руб.)










Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) исполнителя, телефон

______________________________ ___________ ____________________________
(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

ОТЧЕТ
О ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДАХ СРЕДСТВ СУБВЕНЦИЙ ИЗ ОБЛАСТНОГО
БЮДЖЕТА БЮДЖЕТОВ МУНИЦИПАЛЬНЫХ РАЙОНОВ, МУНИЦИПАЛЬНЫХ
ОКРУГОВ И ГОРОДСКИХ ОКРУГОВ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЛАТЫ СТОИМОСТИ
ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
С ДНЕВНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ ДЕТЕЙ В КАНИКУЛЯРНОЕ ВРЕМЯ
___________________________________________________________
(наименование муниципального образования
Архангельской области)

_______________________
(год)

Каникулярный период
Количество организаций отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием детей
Объем средств субвенции, использованных на оплату стоимости питания, руб.
Количество детей, которым оплачена стоимость питания в организациях отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием, за счет субвенции, чел. в том числе по категориям
ВСЕГО
(сумма граф 5, 11, 12, 13)
дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации
дети участников СВО
дети из многодетных семей
дети, не относящиеся к льготным категориям
Всего детей ТЖС (сумма граф 6 - 10)
дети с ограниченными возможностями здоровья
дети-инвалиды
дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей
дети, состоящие на профилактических учетах
другие категории ТЖС
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
весенний












летний












осенний












зимний












Всего













Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) исполнителя, телефон

Руководитель _________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п. (при наличии)





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

ОТЧЕТ
О ВЫДАННЫХ СЕРТИФИКАТАХ ПО СОСТОЯНИЮ НА __________ 20___ Г.

в„– п/п
Серия сертификата/местонахождение организации отдыха детей и их оздоровления
весенняя смена
1 - 5 летние смены
осенняя смена
ИТОГО за год
выданные
аннулированные <*>
реализованные
выданные
аннулированные <*>
реализованные
выданные
аннулированные <*>
реализованные
выданные
аннулированные <*>
реализованные
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
Штук
Сумма, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
1
ОО_ТЖС/АО
























2
ОО_СВО/ АО
























3
ОО_НЛ/АО
























4
ЛПТ_ТЖС/АО
























5
ЛПТ_СВО/АО
























6
ЛПТ_ДР/АО
























7
ОО_ТЖС/ЗвЮ, ЛБ
























8
ОО_СВО/ЗвЮ, ЛБ
























9
ОО_НЛ/ЗвЮг, ЛБ
























10
ОО_ТЖС/ДР субъекты
























11
ОО_СВО/ДР субъекты
























12
ОО_Л/ДР субъекты
























13
ОО_НЛ/ДР субъекты
























14
ПР_ТЖС/АО
























15
ПР_СВО/АО
























16
ПР ТЖС/
за пределы АО
























17
ПР_СВО/
за пределы АО
























18
ВСЕГО сертификатов на путевку - ТЖС
























19
ВСЕГО сертификатов на путевку - СВО
























20
ВСЕГО сертификатов на путевку - льготные
























21
ВСЕГО сертификатов на путевку - не льготные
























22
ВСЕГО сертификатов на проезд по АО
























23
ВСЕГО сертификатов на проезд за пределы АО
























24
ИТОГО по сменам

























--------------------------------
<*> Аннулированные сертификаты (указываются при наличии):

серия
номер
дата аннулирования











Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

ИНФОРМАЦИЯ
ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ, В КОТОРЫЕ
ПРИОБРЕТЕНЫ ПУТЕВКИ ДЛЯ ДЕТЕЙ РАБОТНИКОВ
____________________________________________________________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии) индивидуального предпринимателя)

в„– п/п
Наименование организации отдыха детей и их оздоровления, в которую приобретены путевки
Количество путевок
Количество дней в смене
Стоимость путевки, руб.
Сумма затраченных средств, руб.
1
2
3
4
5
6












всего





ФИО исполнителя, контактный телефон

_______________________________ _______________ _______________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации,
индивидуальный предприниматель)

Главный бухгалтер (при наличии) _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п. (при наличии)





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

Государственное казенное
учреждение Архангельской
области "Архангельский
областной центр социальной
защиты населения"

ул. Гайдара, д. 4, корп. 1,
г. Архангельск, 163000

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЗАТРАТ, СВЯЗАННЫХ С КОМПЕНСАЦИЕЙ
СТОИМОСТИ ПУТЕВОК НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИЯМ
И ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ (РАБОТОДАТЕЛЯМ), КОТОРЫЕ
ПРИОБРЕЛИ ДАННЫЕ ПУТЕВКИ ДЛЯ ДЕТЕЙ СВОИХ РАБОТНИКОВ

В соответствии с Положением о порядке предоставления субсидий на
возмещение части затрат, связанных с компенсацией стоимости путевок на
отдых и оздоровление детей организациям и индивидуальным предпринимателям
(работодателям), которые приобрели данные путевки для детей своих
работников, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области
от 21 февраля 2017 года в„– 85-пп:
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
адрес местонахождения: ________________________________________________
телефон, факс: ________________________________________________________
просит заключить соглашение о предоставлении субсидии на возмещение части
затрат, связанных с компенсацией стоимости путевок на отдых и оздоровление
детей организациям и индивидуальным предпринимателям (работодателям),
которые приобрели данные путевки для детей своих работников.

Сообщаю банковские реквизиты:

Настоящим заявлением подтверждаю:
1) неполучение средств из областного бюджета в соответствии с иными
нормативными правовыми актами Архангельской области на возмещение части
затрат, связанных с компенсацией за счет средств областного бюджета оплаты
стоимости путевок на отдых и оздоровление детей в возрасте от 6,5 лет до 17
лет включительно (при условии их зачисления на обучение или обучения в
общеобразовательных организациях), проживающих на территории Архангельской
области и не реализовавших в текущем календарном году свое право на меры
социальной поддержки в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей,
предусмотренные подпунктом 1 пункта 1, подпунктом 1 пункта 2,
подпунктом 1 пункта 3, подпунктом 1 пункта 4 статьи 12 областного закона
от 30 сентября 2011 года в„– 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха,
оздоровления и занятости детей";
2) отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет
субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии
с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным
бюджетом;
3) согласие на публикацию (размещение) в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с
получением субсидии.

Приложение:

_______________________________ _______________ _______________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации,
индивидуальный предприниматель)

М.п. (при наличии)

"___" _________ 20__ г.





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

Государственное казенное
учреждение Архангельской
области "Архангельский
областной центр социальной
защиты населения"

ул. Гайдара, д. 4, корп. 1,
г. Архангельск, 163000

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СУБСИДИИ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЗАТРАТ, СВЯЗАННЫХ
С КОМПЕНСАЦИЕЙ СТОИМОСТИ ПУТЕВОК НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ
ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИЯМ И ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ
(РАБОТОДАТЕЛЯМ), КОТОРЫЕ ПРИОБРЕЛИ ДАННЫЕ ПУТЕВКИ
ДЛЯ ДЕТЕЙ СВОИХ РАБОТНИКОВ

В соответствии с Положением о порядке предоставления субсидий на
возмещение части затрат, связанных с компенсацией стоимости путевок на
отдых и оздоровление детей организациям и индивидуальным предпринимателям
(работодателям), которые приобрели данные путевки для детей своих
работников, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области
от 21 февраля 2017 года в„– 85-пп, соглашением о предоставлении субсидии на
возмещение части затрат, связанных с компенсацией стоимости путевок на
отдых и оздоровление детей организациям и индивидуальным предпринимателям
(работодателям), которые приобрели данные путевки для детей своих
работников, от ___________ 20___ г. в„– _________:
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
просит выплатить субсидию на возмещение части затрат, связанных с
компенсацией за счет средств областного бюджета оплаты стоимости путевок на
отдых и оздоровление детей в возрасте от 6,5 лет до 17 лет включительно
(при условии их зачисления на обучение или обучения в общеобразовательных
организациях), проживающих на территории Архангельской области, и не
реализовавших в текущем календарном году свое право на меры социальной
поддержки в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей, предусмотренные
подпунктом 1 пункта 1, подпунктом 1 пункта 2, подпунктом 1 пункта 3,
подпунктом 1 пункта 4 статьи 12 областного закона от 30 сентября 2011 года
в„– 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления и занятости
детей".

Приложение:
1) реестр детей работников, для которых приобретены путевки на ___
смену;
2) копии обратных талонов путевок ____ шт.;
3) копии документов, подтверждающих перечисление средств на счет
организации отдыха детей и их оздоровления в счет полной оплаты путевок
(платежные поручения, счета/извещения) ___ шт.

_______________________________ _______________ _______________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации,
индивидуальный предприниматель)

М.п. (при наличии)

"___" _____________ 20___ г.





Утверждена
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 11.04.2023 в„– 12-п

Форма

РЕЕСТР
ДЕТЕЙ РАБОТНИКОВ, ДЛЯ КОТОРЫХ ПРИОБРЕТЕНЫ ПУТЕВКИ
_________________________________________________________
(наименование организации или индивидуального
предпринимателя (работодателя))

в„– п/п
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка
Дата рождения
СНИЛС ребенка
Образовательная организация, в которой обучается (зачислен) ребенок
Адрес проживания
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя (законного представителя)
СНИЛС родителя (законного представителя)
Занимаемая должность в организации родителя (законного представителя)
Наименование организации отдыха детей и их оздоровления
Смена (количество дней пребывания)
Сумма средств работодателя, использованная для оплаты путевки (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12













ФИО исполнителя, контактный телефон

_______________________________ _______________ _______________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации,
индивидуальный предприниматель)

Главный бухгалтер (при наличии) _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п. (при наличии)

"___" ____________ 20___ г.


------------------------------------------------------------------